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一、协议双方
甲方姓名： 性别： 出生年月： 民族; 工作单位: 职业: 住址: 联系电话 。
乙方姓名： 性别： 出生年月： 民族; 工作单位: 职业: 住址: 联系电话 。
委托代理人姓名： 性别： 出生年月： 民族; 工作单位: 职业: 住址: 联系电话 。特别授权。
根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题>的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：
二、事故经过
甲方因与 电信公司有业务合作关系，于 年 月 日免费帮助 电信公司搭建活动房，因此乙方于 年 月 日受雇于甲方从事搭建活动房的相关工作，后于2014年5月 日乙方在搭拉电线的过程中不慎从梯子上摔落受伤。现甲乙双方对乙方受伤事件协商赔偿事宜。
三、协议事项
1、甲乙双方均同意按照由___________司法鉴定意见书中确定乙方九级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。
2、因乙方经常居住地为_______,故伤残赔偿金按照农村居民标准予以计算。
3、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在已经支付乙方前期费用(共计： 元)的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、以及精神损害抚慰金等】共计人民币 元。
4、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
5、甲方在本协议签订之日起2日内，将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内，乙方在确认收到款项后，为乙方出具具有法律效力的收条。
6、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议上述条款约定的赔偿款后，乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求，甲乙双方再无其他争议。
7、甲、乙双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议上述条款约定的赔偿款后，乙方同意不再以本协议上述条款所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任，乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。
8、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果并且在完全自愿的情况下签订本协议。
四、特别约定
本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效;甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方 主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。
甲方按照本协议上述条款约定的数额向乙方支付赔偿款_______人民币后，甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。
五、违约责任
1、甲、乙双方必须按照本协议约定履行相关事项，如一方违约，需支付违约金20000元。
2、因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由协议签定地人民法院受案审理。
六、协议文本及效力
本协议书壹式贰份，甲乙双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方： 乙方：
委托代理人：
年 月 日 年 月 日
协议签订地： 协议签订地：
我们守诚信用的原则，忠实于委托人的利益。认真负责地执行委托人的委托任务，积极协助双方为律师事务所，律师与当事人，为当事人提供法律服务。当事人可以根据自身情况，寻找对应专业的律师，类似的案例解决法律问题。在此过程中，如自身对法律问题比较模糊，也可以咨询重庆法律咨询客服。当然、如果你比较了解法律，但还是有一些疑惑，也可以查询类似的案例，法律条文解读，解决自身的法律问题。
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