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行政赔偿申请书(一)

2018-02-18 admin Comments0

行政赔偿申请书(一)


申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户,写明其字号、业主姓名等)。]


法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]


委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)


被申请机关:_______________________________________________




申请事项:_________________________________________________________________________

申请事由:_________________________________________________________________________                           


此致

____________(赔偿义务机关名称)




申请人:__________

____年____月____日


附:1.书证______________份

2.物证______________份

3.证人证言__________份

4.证人姓名:_________


5.工作单位:_________

6.住址:_____________


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