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甲方：_________
乙方：_________
丙方：_________
为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，决定设立_________市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐，乙方自愿请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商，签订本协议：
一、乙方全家共_________人，乙方自愿聘请甲方为全家或家庭成员（_________）的家庭医生，成为甲方的服务对象。
二、甲方职责
甲方须为服务对象提供以下服务：
1．免费物理体检（每年一次，包括内科、外科、妇科、五官科等的物理检查及血糖化验）；
2．免费发放健康教育资料；
3．免费建立健康档案；
4．24小时免费接受电话咨询，进行健康、营养、保健咨询和指导；
5．帮助联系转诊医院，电话预约门诊，向家庭保健医生的专家支持系统预约专家会诊；
6．上门初步诊断疾病，慢性病、老年病送药、送化验单上门；
7．联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。
三、甲方在接到乙方的求助电话后，须及时上门服务，紧急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务，在甲方有特殊医疗工作难以保证上门服务时，可以请丙方指派其他医师上门服务。
四、乙方在聘请家庭医生后，须向丙方缴纳家庭保健保偿费每人每年_________元，共_________元。
五、其它服务项目费用按有关收费标准执行（收费标准见附件）。
六、丙方须加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书的要求做好工作。
乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。
七、本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。
八、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方（盖章）：_________
_________年____月____日
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