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建设项目职业病防护设施设计审查申请书
建设项目名称
建设单位（公章）
申 请 日 期
填 写 说 明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
项目名称 |
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项目地址 |
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项目性质 | 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ | ||||
法定代表人 |
| 项目负责人 |
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联系人 |
| 联系电话 |
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总投资概算（万元） |
| 职业卫生投资概算（万元） |
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建设单位地址 |
| 邮政编码 |
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设计单位 |
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职业病危害预评价报告审核 | 报告编制单位 |
| 审核机关 |
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审核时间 |
| 审核批准文号 |
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申报材料： | |||||
□ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （2份） | |||||
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□ 5.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件） （2份） | |||||
□ 6.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （2份） | |||||
□ 7.其他相关材料 （2份） | |||||
主管部门意见：
主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 | |||||
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