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广东省药品检验所检验委托书

2016-03-19 admin Comments0

编号：GDIDC/TT·342

以下由委托方填写：

检品名称				检品批号
生产单位/产地				检品数量
委托方全称	（盖章）			委托人
检验目的	中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他：			剂型
检验项目				有效期至
药品规格				检验时限	个工作日
包装规格				检品贮藏条件
包装材料				检验费用
检验依据
委托单位地址				邮编
联系电话		手机		传真
提供对照品	中检所对照品□ 工作对照品□					对照品分析单	有□ 无□
提供的资料	委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□ 药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□ 其他：
报告方式	《广东省药品检验所检验报告》□

以下由本所填写：

受理人/日期		（药检所盖章）
主检科室		中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□
分包项目			客户意向：同意□ 不同意□
分包单位
备注

说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；

2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；

3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。

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