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省(市、县、区)商务行政处罚
询 问 笔 录
询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问
询问地点
被询问人姓名 性别 年龄 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
询问(调查)人 执法证件号 记录人
在场人 单位及职务
我们是 (机关)的执法人员 、 ,证件号码为 、 ,这是我们的证件(出示证件)。我们依法就 的有关问题向您了解情况,您有如实回答问题的义务,也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗?
询问记录:
询问人(签名):
记录人(签名):
被询问人(签名):
年 月 日
本页不够,可另附页。 共 页 第 页
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