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医疗过错鉴定申请书
申请人:姓名,性别,职业,住址,身份证号码,联系电话
代理人:姓名,职业(律师写明事务所),住址,联系电话
申请事项
一.请求鉴定XXXX医院医疗行为是否存在过错,如存在过错请确定因果关系和参与度;
二.请求对患者伤残等级进行鉴定;
三.请求对患者继续治疗康复所需费用进行鉴定;
四.请求鉴定患者是否需要营养治疗及费用;
五.请求鉴定患者的护理依赖程度、护理人数、护理期限;
六.请求鉴定患者误工损失日;
七.请求鉴定患者需要的残疾辅助器具费用。
事实与理由
申请人(患者)因右腿骨折术后1年到XXXX医院进行康复治疗。但是却在入院后第10天,突然造成右腿股骨暴裂性骨折的严重后果。致使申请人(患者)右下肢完全瘫痪,生活不能自理。
今为维护申请人(患者)合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予准许。
此致
**市**区人民法院
申请人:
年 月 日
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