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四川省劳动能力鉴定(确认)申请表
申请人： 编号： 省鉴字[ ] 号
被鉴定人：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
是否参加工伤保险：
(一寸近照)
被鉴定人身份证号码：
被鉴定人或其亲属电话：
用人单位名称：
单位联系人：
单位联系电话：
工伤认定编号：
工伤发生时间：
初次鉴定市(州)：
初次鉴定结论：
伤(病)部位：
申请鉴定事项：（初次）
□ 工伤伤残等级鉴定;
□ 护理依赖程度鉴定;
□ 旧伤复发确认
□ 工伤导致其他疾病确认;
□ 延长停工留薪期确认;
□ 延长医疗期确认;
□ 配置辅助器具确认;
□ 因病丧失劳动能力程度鉴定;
□ 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定;
□ 非因工伤残等级鉴定;
□ 其它
申请鉴定事项：（再次）
□工伤伤残等级再次鉴定;(对市州鉴定结论不服)
□ 护理依赖程度再次鉴定;
□ 其它
复查(一年以后)
□ 工伤伤残等级复查鉴定;
□ 护理依赖程度复查鉴定;
□ 因病丧失劳动能力程度复查鉴定;
□ 其它
注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。
邮编： 收件人： 联系电话： 预收邮资：
邮寄详细地址：
工伤(病)职工(或亲属)或用人单位申报意见：
签字或盖章：
年 月 日
四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见：
印 章：
年 月 日
备注：本表填报一份
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