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（××××）××法委赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址）
赔偿义务机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
复议机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
赔偿委员会经审理查明：……（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。
本院赔偿委员会认为，……（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
（根据不同情况分别适用以下决定主文）
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